Carência em urgência e emergência: o plano pode negar atendimento?

Quem contrata um plano de saúde passa por períodos de carência antes de usar alguns serviços. Mas, quando a situação é urgente, a regra muda.

A carência máxima é de 24 horas

A Lei 9.656/1998 fixa em 24 horas a carência máxima para casos de urgência e emergência. Passado esse prazo da contratação, o plano deve atender.

• Emergência: risco imediato de vida ou de lesão irreparável, como infarto ou AVC;
• Urgência: acidentes pessoais e complicações na gravidez.

A limitação de 12 horas

Alguns planos aceitam atender durante a carência, mas só nas primeiras 12 horas, e negam a internação depois disso. O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que impõe carência acima de 24 horas para urgência e emergência (Súmula 597) e também a que limita o tempo de internação (Súmula 302).

E as doenças preexistentes?

Para doenças que a pessoa já sabia ter ao contratar, o plano pode aplicar uma cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade. Mesmo assim, a recusa em situações de emergência costuma ser questionada na Justiça, especialmente quando há risco à vida.

O que fazer na hora

• Peça a negativa por escrito ao plano ou ao hospital;
• Guarde relatórios médicos que mostrem a urgência do caso;
• Registre reclamação na ANS.

Quando há risco à vida, é possível obter uma decisão liminar em poucas horas para garantir o atendimento ou a internação.

Nossa equipe pode avaliar o seu caso

Cada situação de negativa de cobertura ou suspeita de erro médico tem particularidades de fato e de documentação que mudam a análise. Se você tem dúvidas sobre o tema deste artigo, a equipe do escritório Jacob Ribeiro e Gaglianone Advogados Associados pode examinar o seu caso e explicar os caminhos técnicos aplicáveis. Peça uma avaliação do seu caso pelo WhatsApp.