Remédio de alto custo ou off-label: o plano é obrigado a fornecer?

Tratamentos modernos, especialmente para câncer, doenças autoimunes e doenças raras, costumam envolver medicamentos de custo muito alto. E é justamente aí que as negativas dos planos mais aparecem.

O que é uso off-label

É quando o médico prescreve um remédio registrado na Anvisa para uma finalidade diferente da que está na bula. É uma prática comum e reconhecida, baseada em estudos científicos. O Superior Tribunal de Justiça tem decisões entendendo que o plano não pode recusar a cobertura só porque o uso é off-label, quando há indicação médica fundamentada.

O rol da ANS não é a última palavra

Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima. Um tratamento fora da lista pode ter cobertura quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos.

Quando o plano não é obrigado

• Medicamento sem registro na Anvisa: em regra, não precisa ser coberto;
• Remédio de uso domiciliar, comprado em farmácia: em regra, não tem cobertura obrigatória. A principal exceção são os quimioterápicos orais, que a lei obriga o plano a cobrir.

Já o medicamento aplicado em hospital ou clínica, como numa infusão, segue a regra geral de cobertura.

O que fazer diante da negativa

• Peça a negativa por escrito, com o motivo. O plano é obrigado a fornecer;
• Reúna o relatório médico detalhado, explicando por que aquele remédio é necessário e por que alternativas não servem;
• Junte exames e estudos que fundamentem a indicação.

Em casos urgentes, a Justiça pode determinar o fornecimento em poucos dias, por meio de uma decisão liminar.

Nossa equipe pode avaliar o seu caso

Cada situação de negativa de cobertura ou suspeita de erro médico tem particularidades de fato e de documentação que mudam a análise. Se você tem dúvidas sobre o tema deste artigo, a equipe do escritório Jacob Ribeiro e Gaglianone Advogados Associados pode examinar o seu caso e explicar os caminhos técnicos aplicáveis. Peça uma avaliação do seu caso pelo WhatsApp.