Tratamento para autismo (TEA): o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ainda enfrentam negativas, limites de sessões e dificuldades para conseguir as terapias indicadas. A legislação, porém, está do lado do paciente.

O que a ANS determina

Em 2022, a ANS passou a garantir cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA (Resolução Normativa nº 539/2022). Além disso, acabou com o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para esses pacientes.

O rol da ANS não é o limite final

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS serve como referência básica, e não como lista fechada. Tratamentos fora do rol podem ser exigidos quando atendem aos critérios previstos na lei, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

Negativas mais comuns

• Limitar o número de sessões semanais;
• Recusar o método indicado pelo médico;
• Oferecer profissionais sem a qualificação necessária ou em locais inviáveis para a família.

Como agir

Peça a negativa por escrito — a operadora é obrigada a fornecê-la. Tenha um relatório médico detalhado, com o diagnóstico, as terapias indicadas, a carga horária e a justificativa. Com esses documentos, é possível reclamar na ANS e, se necessário, buscar uma decisão judicial urgente — em casos de tratamento de crianças, o tempo faz diferença.

Nossa equipe pode avaliar o seu caso

Cada situação de negativa de cobertura ou suspeita de erro médico tem particularidades de fato e de documentação que mudam a análise. Se você tem dúvidas sobre o tema deste artigo, a equipe do escritório Jacob Ribeiro e Gaglianone Advogados Associados pode examinar o seu caso e explicar os caminhos técnicos aplicáveis. Peça uma avaliação do seu caso pelo WhatsApp.