Plano de Saúde Pode Negar Cobertura por Doença Preexistente?

Alegar que a doença é preexistente à contratação é uma das justificativas mais frequentes — e também uma das mais contestadas — para recusar cobertura. A lei prevê essa possibilidade, mas dentro de limites bem definidos, que costumam ser desrespeitados na prática.

O que é considerada doença ou lesão preexistente

Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador no momento da contratação do plano. A informação é prestada por meio da Declaração de Saúde, preenchida na adesão. A palavra-chave aqui é "sabia": a operadora não pode presumir preexistência apenas porque o diagnóstico veio a público logo após a contratação.

Cobertura Parcial Temporária: o mecanismo previsto em lei

Quando há DLP declarada, a lei não autoriza a exclusão definitiva do beneficiário, mas sim a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no artigo 11 da Lei 9.656/1998. Durante esse período, ficam suspensos apenas os procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados àquela doença específica — os demais atendimentos continuam cobertos normalmente.

O limite de 24 meses

A CPT tem prazo máximo de 24 meses a partir da contratação. Depois desse período, a cobertura passa a ser integral, inclusive para a condição preexistente declarada. Qualquer negativa baseada em preexistência após esse prazo carece de amparo legal.

Quando a negativa por preexistência é abusiva

A alegação de preexistência sem perícia prévia, sem oferecimento da CPT no momento da contratação, ou baseada em suposição — sem prova de que o beneficiário sabia da condição e omitiu essa informação de má-fé — costuma ser considerada abusiva pela jurisprudência. A operadora tem o ônus de comprovar tanto a preexistência quanto o conhecimento prévio do beneficiário.

O que fazer diante dessa negativa

Reunir a Declaração de Saúde preenchida na contratação, o histórico de exames anteriores e posteriores à adesão e a negativa por escrito ajuda a esclarecer se o prazo de 24 meses já foi cumprido e se a operadora seguiu o procedimento correto ao alegar preexistência.

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