Reembolso do plano de saúde: quando você tem direito

Muitas pessoas pagam consultas, exames ou procedimentos particulares e nem sabem que poderiam ser reembolsadas pelo plano de saúde. As regras variam, mas há situações em que o reembolso é obrigatório.

Planos com livre escolha

Alguns contratos preveem a chamada livre escolha de prestadores: o beneficiário pode ser atendido por qualquer profissional e pedir reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. Vale conferir o seu contrato — essa informação costuma estar nas condições gerais.

Urgência e emergência

Mesmo em planos sem livre escolha, a Lei dos Planos de Saúde garante o reembolso das despesas em casos de urgência ou emergência, quando não foi possível usar a rede credenciada (Lei 9.656/1998, art. 12, VI), nos limites do contrato.

Quando a rede não atende no prazo

A ANS fixa prazos máximos para atendimento — por exemplo, 7 dias úteis para consultas nas especialidades básicas. Se a operadora não oferece um profissional credenciado dentro desse prazo, ela deve garantir o atendimento de outra forma, inclusive fora da rede, e reembolsar o beneficiário quando ele precisar pagar.

Como pedir

• Guarde notas fiscais, recibos, pedidos médicos e relatórios;
• Registre protocolos de contato com a operadora, especialmente quando ela não indicar profissional disponível;
• Faça o pedido formal de reembolso pelos canais da operadora.

Se o reembolso for negado ou pago abaixo do devido, é possível reclamar na ANS e, se necessário, buscar a Justiça.

Nossa equipe pode avaliar o seu caso

Cada situação de negativa de cobertura ou suspeita de erro médico tem particularidades de fato e de documentação que mudam a análise. Se você tem dúvidas sobre o tema deste artigo, a equipe do escritório Jacob Ribeiro e Gaglianone Advogados Associados pode examinar o seu caso e explicar os caminhos técnicos aplicáveis. Peça uma avaliação do seu caso pelo WhatsApp.